Cushing syndrome

Hiperkortikolisme (cushing syndrome)
Hiperkortikolisme: peningkatan kadar kortisol dalam darah:
1. Asal kortisol
Kortisol dihasilkan oleh kelenjar adrenal, tepatnya di bagian korteks adrenal, korteks adrenal sendiri terdiri atas tiga zona yaitu:
Gemu: glomerulosa
Fami: fasciculata
Re.   : reticularis
Dari ketiga zona tersebut, kortisol dihasilkan oleh zona fasiculata.

Glomerulosa sendiri menghasilkan mineralokortikoid dalam hal ini aldosteron,
Aldosteron= glomerulosa....ingat glomerulosa---glomerulus(ginjal), sehingga  aldosterone ini bekerja di ginjal, tepatnya di tubulus distal.
Aldosteron: retensi Na, ekskresi kalium
Hiperaldosteron: hiperretensi natrium(hipernatremia), hipereksresi kalium(kalium urin meningkat-->kalium darah rendah--> hipokalemia)
Hipoaldosteronism: hiporetensi Na= hiperekskresi natrium= hiponatremia, hipoekskresi kalium= retensi kalium= hiperkalemia
So kesimpulan
Hiperaldosteron: hipernatremia, hipokalemia.
Hipoaldosteron: hiponatremia, hiperkalemia.

Back to cortisol
2. Fungsi kortisol
Kortisol memiliki efek conterregulatory terhadap insulin, bila insulin memiliki efek, glikogenogenesis, lipogenesis maka kortisol memiliki efek sebaliknya:
1. Peningkatan glikogenolisis dan
Gluconeogenesis---> hiperglikemia, jadi hiperkortisolism--> hiperglikemia
2. Glukoneogenesis--> pembentukan gula darah dari zat non karbohidrat, dalam hal ini di peroleh dari:
Lipolisis: pemecahan lemak menjadi asam lemak dan gliserol
Proteolisis: protein---> asam amino
Dampak dari lipolisis:
Asam lemak bebas akan mengalami deposit ke daerah pundak--> buffalo hump
Proteolisis: muscle wasting

berdasarkan gambar diatas secara fisiologis insulin akan berikatan dengan reseptornya di otot atau jaringan adiposa, ikatan dengan reseptornya akan menyebabkan translokasi GLUT 4 ke permukaan sel sehingga gula darah bisa masuk ke dalam sel untuk metabolisme selanjutnya.. Hormon kontrategulator insulin seperti growth hormon, maupin cortisol, katekolamin akan menghambat translokasi GLUT 4 sehingga gula dalam darah sulit masuk ke dalam sel--> hiperglikemia

Hiperkortikolisme kronik dapat menyebabkan resistensi insulin--> DM 

3. Klasifikasi
ACTH dependent
Non ACTH dependent,
Secara umum perlu dipahami bahwa sebagian besar cushing syndrome (>90%) adalah exogenous cushing syndrome(non actH drpendent) akibat konsumsi glukokortikoid dalam jangka waktu lama.
Sisanya adalah endogenous cushing, dalam hal ini paling banyak dari endogenous cushing adalah cushing disease(adenoma hipofisis).
Back to klasifikasi
- ACTH dependent seperti: cushing disease, ectopic tumor producing ACTH( contoh tumor paru yang menghasilkan ACTH) ectopic CRH tumor
- ACTH independent:  adenoma korteks adrenal,

Mari kita analisa:

Hipotalamus = CRH, CRH

induksi hipofisis anterior--> ACTH

ACTH berikatan dengan reseptornya di korteks adrenal--> cortisol

Jadi analisa apa yang menyebabkan kortisol naik??

1. Pemberian kortisol itu sendiri(penggunaan steroid dalam jangka waktu lama

2. ACTH meningkat, pertanyaan berikut dimana kah dihasilkan ACTH??

Oh di hipofisis, kalau begitu ada sesuatu di hipofisis yang menyebabkan pengeluaran ACTH dalam jumlah berlebih, salah satu penyebabnya adalah tumor hipofisis yangemsekresi ACTH, seperti adenoma hipofisis, 

Adenoma yang mana:

1. Mikroadenoma

2. Makroadenoma

Jawabnya 1. Mikroadenoma( ukuran kurang dari 10mm/1cm)

Apakah ACTH hanya dihasilkan di hipofisis anterior??

Jawab : belum tentu, oleh karena ada tumor ditempat lain yang bisa mengeluarkan ACTH, seperti ACTH ectopic tumor di paru atau kelenjar endokrin lainnya

3. Mekanisme terakhir adalah Dari CRH oleh karena CRH meningkat= ACTH meningkat= cortisol meningkat, jadi apapun yang menyebabkan CRH meningkat akan menaikkan kadar kortisol, namun karena melalui jalur ACTH, maka mekanisme ini masuk dalam kelompok ACTH dependent

 4.  apa saja gejala kliniknya??

1. Hirsutisme( wanita kelelakian, tumbuh kumis)

Dalam sebuah penelitian dikatakan bahwa terjadi peningkatan hormon androgen , testosteron dan DHEAs pada cushing disease, adanya kondisi ini menyebabkan gangguan haid(haid tidak teratur) pada wanita, acne dlsb.

Peningkatan kadar testosteron ataupun androgen akan menyebabkan kebotakan pada pria(hairfall)

Namun perlu diingat bahwa typical seperti ini ditemukan pada cushing disease. Cushing disease sebagaimana dijelaskan oleh literatur paling banyak disebabkan oleh adenoma hipofisis.

Hipofisis anterior menghasilkan beberapa hormon:

FLAT PIG

(FSH, LH, ACTH, TSH, prolaktin, GH)

Diagnosis:

- kadar kortisol bebas urin 24 jam

- low dose suppression test

- high dose suppression test

Dexametason suppression test

Tujuan: untuk mengetahui apakah ACTH bisa ditekan atau tidak.

Ada 2 jenis DST:

1. Low dose suppression test

2. High dose suppression test

A. Low dose suppression tes

Dexametason 1 mg injeksi pukul antara pukul 11-12 malam, lalu dilakukan pemeriksaan kadar kortisol plasma jam 8 esok pagi, bila kadar kortisol < 50 ng/dl maka hasil dikatakan bermakna.

B . High dose dexametason suppression test

Jadi saat pagi hari dilakukan pengukuran kadar kortisol plasma, lalu malam harinya antara pukul 11-12 malam, dilakukan pemberian dexametason 8 mg intravena, esok pagi jam 8 dilakukan pemeriksaan kortisol plasma,  bila kadar kortisol turun lebih 50% maka dikatakan bermakna

Terdapat varian keduanya yaitu 2 day Standard dexametason low dose, high dose suppression test

Contoh aplikasi Dexametason suppresion test

Tinjauan patofisiologis:

1 kita tahu bahwa kortisol meningkat akibat acth meningkat atau acth meningkat oleh krna CRH meningkat.

Sehingga konsekuensinya ada 2.  Yakni Kortisol meningkat dari jalur ACTH dan Non ACTH.

Bila Low dan High dose DST-- kortisol tetap naik, lihat ACTH, bila ACTH masih tetap tinggi maka masalahnya adalah mungkin ada sesuatu tumor yang menghasilkan ACTH tapi bukan berasal dari hipofisis, oleh karena bila berasal dari hipofisis, harusnya ACTH aka turun meskipun hanya sedikit.

Bila low dose tak berespon, high dose berespon:

Lihat ACTH, bila normal dan sedikit menurun berarti cushing disease

Bila low dose,dan high dose tidak menurunkan kadar kortisol plasma, lihat ACTH normal..berarti masalah ada di adrenal. Mungkin suatu tumor kortex adrenal, atau neoplasia adrenal 

Dexametason suppression tes memeiliki spesifitas 100%, 51% sensitivity, 71% akurasi diagnosis(medline).

Pemeriksaan penunjang lainnya:

CT thoraks: untuk menentukan adanya kemungkinan ectopic ACTH tumor

CT whole abdomen: untuk melihat adanya massa pada adrenal

CT kepqla: melihat adanya adenoma hipofisis

Exogenous cushing syndrome

Terdapat 2 kondisi krisis akibat penggunaan glukortikoid yaitu perforasi vircera dan infeksi jamur opportunistik

 hypertension, obesity, osteoporosis, fractures, impaired immune function, impaired wound healing, glucose intolerance, and psychosis

Merupakan dampak dari pemberian glukokortikoid

Terapi

Twrapi tergantung apa yang mendasari cushing syndrome, bila adenoma hipofisis tumor paru, tumor adrenal, maka operasi adalah pilihannya

Bersambung