Lymphoma

Hodgkin lymphoma: 

ns

Pendahuluan

Kasus awal: 1832 oleh thomas Hodgkin pada autopsi pasien dengan limfadenopati dan splenomegali. 1990: malignancy dari sel germinal. Post germinal center B sell( hodgkin lymphoma)

Karacteristiknya:  sel kanker dikelilingi oleh komponen inflamatorik seperti limfosit, eosinofil, neutrofil histiosit, dan plasma sel. Bila patognomonik dengan sel giant, dan Mononuklear sel yang besar maka disebut sel Reed‐Sternberg (HRS) cells.

Etiologi: 

Epstein‐Barr virus (EBV)---> infeksi mononukleosa---> Limfoma

EBV, menyebar melalui saliva

Risk factor:

Imunosupresi.

HIV

 Klasifikasi:

- classical HL (cHL)---> 90% terbagi atas 4:

 1. Nodular sklerosis---> 70%.  Khas: neoplastic lacunar‐type HRS cells (inflammatory background of band‐forming sclerosis) Mediastinal adenopathy ( 80% kasus) 

bulky nodes (diameter >10 cm ).

NSCHL memiliki prognosis paling baik.

 2. Mixed cellularity, ( 20% hingga 25% )of cHL lebih sering pada infeksi HIV dan negara berkembang. Khas:  diffuse, mixed, inflammatory background tanpa sklerosis

3.  Lymphocyte rich

4. Lymphocite depleted

-  Nodular lymphocyte‐predominant HL (NLPHL) --> jarang

Gejala klinis

1. Lymfadenopati yang tidak nyeri lymphadenopathy pada 3 tempat paling sering, mediastinum, leher kiri dan kanan. Walaupun bisa terdapat pada tempat lain.

2. Massa mediastinum bisa berkembang sangat pesat. Dengan ukuran diameter > 10 cm dan merupakan prognosis buruk pada tahap awal penyakit

B symptoms—demam, menggigil, keringat malam, penurunan berat badan tanpa sebab jelas >10%.

Diagnosis:

Lab: leukocytosis/neutrophilia and anemia 

Peningkatan LED

 core needle biopsies 

fine‐needle aspirates---> tidak bisa menunjukkan arsitektur.

Staging Hodgkin Lymphoma

Polisitemia Vera
Polycythemia vera (PV) merupakan gangguan myeloproliferatif dengan  bcr/abl-
negative,
Gangguan myeloproliperatif klasik termasuk trombositopenia esensial dan mielifibrosis primer. Masing masing penyakit ini menunjukkan myeloproliferatif klonal stem sel. Yang mana PV ditandai dengan ekspansi  dengab morfologi sel darah merag normaltiga lini Each of these MPDs represents a stem-cell–
derived clonal myeloproliferation, with PV being characterized by
a trilineage expansion of morphologically normal red cells, white
cells, and platelets without significant bone marrow fibrosis.

WHO 2016 criteria untuk PV:
Hb> 16.5 gr/dl/HCT 49 laki laki
Hb> 16 gr/dl/HCT 48 perempuan
Dengan mutasi pada JAK 2
BMP:  PV dengan trombositosis esensial causa mutasi JAK 2
JAK2.

Kriteria diagnostik polisitemia vera study goup

Category A

1.  Total red blood cell mass – In males, greater than or equal to 36 mL/kg; in females, greater than or equal to 32 mL/kg

2.  Arterial oxygen saturation greater than or equal to 92%

3.  Splenomegaly

Category B

1. Thrombocytosis with platelet count greater than 400,000/μL
2. Leukocytosis with a white blood cell count greater than 12,000/μL
3. Increased leukocyte alkaline phosphatase (ALP) greater than 100 U/L
4. Serum vitamin B-12 concentration greater than 900 pg/mL or binding capacity greater than 2200 pg/mL

The diagnosis is established with A1 plus A2 plus A3 or A1 plus A2 plus any 2 criteria from category B.

Patofisiologi
Beberapa studi menunjukkan bahwa mutasi pada Janus kinase-2 gene (JAK2) merupakan gene yang terlibat dalam patogenesis PV karena JAK2 secara langsung terlibat dalam signaling intraseluler mengikuti paparan terhadap cytokine yang mana progenitor sel PV menunjukkan keadaan hipersensitivitas.

Trombosis dan bleeding merupakan komplikasi yang paling sering muncuk pada pasien dengan PV, dan muncul sebagai akibat dari gangguan hemostatik karena peningkatan kadar sel darah merah dan trombosit. Tissue faktor juga dihasilkan oleh sel darah putih. Dan  juga berkontribusi terhadap thrombosis.

Acquired von Willebrand syndrome  merupakan penyebab utama perdarahan pada PV, sekitar 12-15% pada pasuen. Von Willebrand syndrome berkaitan dengan  absorpsi  von Willebrand factor ke dalam platelet : menurunkan platelet.

Researchers believe that PV begins with one or more mutations in the DNA of a single hematopoitic stem cell, although it remains unclear exactly what initiates the disorder. Mutation in the JAK2 gene seems to be particularly important for the development of PV, as nearly all affected individuals have a mutation in this gene. Mutations in the JAK2 and TET2 genes are associated with polycythemia vera. The function of the TET2 gene is unknown. JAK2 gene mutations result in the production of a JAK2 protein that is constantly turned on (constitutively activated), which improves the cell’s ability to survive and increases production of blood cells. With so many extra cells in the bloodstream, abnormal blood clots are more likely to form. Thicker blood also flows more slowly throughout the body, which prevents organs from receiving enough oxygen. Many of the signs and symptoms of PV are related to a lack of oxygen in body tissues.

Gejala klinis:
Mild-moderate splenomegali
, mild-to-moderate
Gejala konstitusional seperti fatigue dan pruritus
Gejala hyperviskositas, leukocytosis,
thrombocytosis, microvascular(e.g., sakit kepal, gangguam visual, nyeri dada, erythromelalgia, paresthesia), 

Tatalaksana
1.konservatif pada low-risk PV (phlebotomy kombinasi dengan aspirin dosis 1 hingga 2 kali sehari)
2. Cytoreduktif   therapy pada“high-risk” patients; 
Lini 1, hydroxiurea
Lini 2: peg interferon
Lini 3: busulfan 

Pertimbangkan JAK2 inhibitor therapy bila ada  gatal yang terus menerus dan pembesaran limpa. Oleh karna bila ada gejala tersebut, umumnya refrakter dengan pengobatan cytoreduktif.

Inkompatibilitas

konsul inkom :
Minor +1, autokontrol +1 = diphenhidramin
Minor +2, autokontrol +1/+2 = methyl 1x
Minor +3, autokontrol +3 = methtl 3 hari trs cros match kembali
Klo minor lebih tinggi dr autokontrol = wrc (lapor dpjp)
Klo mayor = methyl 2x125mg 3 hari bru cross match lembali

Jawabnya singkat2 sj dikonsul
S : pasien (diagnosis) rencana transfusi
O :
Hb (...)
Crossmatch : inkompatibel minor +1, autokontrol +1, mayor negatif
A :
Reaksi incompability
P :
Darah dapat disalurkan dengan premed ..... dan pengawasan selama transfusi

Antikoagulant

Trombolitik

erapi trombolitik adalah terapi klinis yang ditujukan untuk reperfusi jaringan miokardium dengan memperbaiki aliran darah pada pembuluh darah yang tersumbat. Bekuan darah yang terdapat dalam pembuluh darah akan mengganggu aliran darah ke bagian tubuh yang dialiri oleh pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan suatu kerusakan serius pada bagian-bagian tubuh. Jika bekuan terdapat pada arteri yang memasok darah ke jantung, maka dapat menyebabkan serangan jantung. Jika bekuan terdapat pada aliran darah ke otak, maka dapat terjadi stroke.  Terapi trombolitik digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang akan mengancam kehidupan jika tidak segera diatasi.

AGENT TROMBOLITIK

Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen trombolitik seperti alteplase ( Activase ), anistreplase (Eminase), streptokinase (Streptase, Kabikinase), urokinase ( Abbokinase ), dan aktivator plasminogen jaringan (TPA) untuk membubarkan gumpalan. Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya di bawah pengawasan seorang dokter.

Agent trombolitik dibagia menjadi 2 kategori :

a)            Fibrin selektif

         Karakteristik :

·               Aktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin

·               Penghancuran bekuan sangat cepat

Jenis :

·               Tissue – Type Plasminogen Activator (t – PA )

-                Serine protease yang diproduksi oleh sel endothelial pembuluh darah

-                Mengkonversi plasminogen menjadi plasmin setelah terikat pada bekuan mengandung fibrin

-                Dosis : 15 mg bolus dilanjutkan 50 mg atau 0,75 mg/kgBB selama 30 menit atau 35 mg atau 0,5 mg/kgBB selama 60 menit dengan total maximum dosis 100 mg

-                Waktu paruh : t – PA = 3 – 5 menit, r – PA = 15 menit

-                Efek samping : dapat terjadi reoklusi. Diperlukan infus antikoagulasi sistemik/heparin

-                Reaksi alergi dan hipotensi ditemukan

·               Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( rt – PA )

-                Dosis standar dipercepat dengan cara melalui bolus 15 mg, 50 mg atau 0,75 mg / kgBB lebih dari 30 menit, dan 35 mg atau 0,50 mg / kgBBlebih dari 60 menit untuk dosis total maksimum100 mg.

-                Direkomendasikan untuk pasien yang berat badannya kurang dari 65 kg.

-                Waktu paruhnya adalah 5 menit.

·               Recombinant Plasminogen Activator ( reteplase, r – PA )

Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( r – PA ) atau Retaplase adalah obat trombolitik yang digunakan untuk memecah gumpalan darah. Obat ini bekerja dengan cara mengaktifkan zat kimia yang membantu menghancurkan gumpalan darah.

Indikasi penggunaan reteplase adalah  untuk meningkatkan fungsi jantung dan mencegah gagal jantung kongestif (CHF) atau kematian pada orang yang mengalami serangan jantung.

·               Single-chain urokinase plasminogen activator ( scu-PA atau prourokinase

b). Non selektif

         Karakteristik :

·               Plasminogenolosis dan fibrinogenolisis sistemik

·               Penghancuran bekuan lebih lambat

·               Status penghancuran sistemik lebih panjang

        

Jenis- Jenis :

      Streptokinase ( SK )

-                      Agen trombolitik yang dihasilkan dari  – hemolitik streptokokus, yang bila dikombinasikan dengan plasminogen akan berfungsi sebagai katalis dalam konversi plasminogen menjadi plasmin.

-                      Dapat diberikan IV atau IC

-                      Dosis : 1,5 juta U dalam 30 – 60 menit

-                      Dapat menyebabkan respon alergi, pruritus, demam, mual, urtikaria, sakit kepala dan malaise

-                      Efek samping : hipotensi

-                      Observasi : 12 jam

      Anisolated Plasminogen Streptokinase Activator ( APSAC )

-                Bentuk kimiawi dari SK

-                APSAC memiliki waktu paruh relatif lama dan hasil yang dinyatakan dalam fibrinogenolysis.

-                APSAC diberikan lewat bolus 30 U selama 2-5 menit

-                Karena APSAC adalah bentuk SK, ia memiliki sifat antigenik yang sama SK.

-                Gejala alergi terjadi pada pasien yang menerima APSAC.

-                Hipotensi dapat terjadi pada pasien dan akan lebih parah jika obat diberikan

         Semua jenis dari agen trombolitik disertai dengan pemberian antiplatelet : heparin atau

   b). Non selektif

         Karakteristik :

·               Plasminogenolosis dan fibrinogenolisis sistemik

·               Penghancuran bekuan lebih lambat

·               Status penghancuran sistemik lebih panjang

        

Jenis- Jenis :

      Streptokinase ( SK )

-                      Agen trombolitik yang dihasilkan dari  – hemolitik streptokokus, yang bila dikombinasikan dengan plasminogen akan berfungsi sebagai katalis dalam konversi plasminogen menjadi plasmin.

-                      Dapat diberikan IV atau IC

-                      Dosis : 1,5 juta U dalam 30 – 60 menit

-                      Dapat menyebabkan respon alergi, pruritus, demam, mual, urtikaria, sakit kepala dan malaise

-                      Efek samping : hipotensi

-                      Observasi : 12 jam

      Anisolated Plasminogen Streptokinase Activator ( APSAC )

-                Bentuk kimiawi dari SK

-                APSAC memiliki waktu paruh relatif lama dan hasil yang dinyatakan dalam fibrinogenolysis.

-                APSAC diberikan lewat bolus 30 U selama 2-5 menit

-                Karena APSAC adalah bentuk SK, ia memiliki sifat antigenik yang sama SK.

-                Gejala alergi terjadi pada pasien yang menerima APSAC.

-                Hipotensi dapat terjadi pada pasien dan akan lebih parah jika obat diberikan

         Semua jenis dari agen trombolitik disertai dengan pemberian antiplatelet : heparin atau

        Indikasi

Kelas I

·         Usia pasien  < 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam

·         Pasien dengan blok cabang-ikat dan adanya riwayat AMI

Kelas IIa

Usia pasien  > 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi  < 12 jam

Kelas IIb

·         Pasien dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi lebih dari 12 – 24 jam

·         Pasien dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg berhubungan dengan MI

Kelas III

·               Pasien dengan ST elevasi, waktu untuk terapi > 24 jam dan nyeri istemik tertangani

·               Pasien dengan ST depresi

      KONTRAINDIKASI

Terapi trombolitik : Kontra indikasi absolut

1.      Sebelumnya mengalami stroke hemoragik; stroke lain atau serebrovaskular
yang terjadi dalam 1tahun terakhir

2.      Neoplasma intrakranial

3.      Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi)

4.      Suspek diseksi aorta

Terapi trombolitik : Kontraindikasi relatif

1.      Hipertensi berat (tekanan darah >180/110)

2.      Riwayat CVA / kelainan intraserebral

3.      Trauma yang baru terjadi (dalam 2-4 minggu), termasuk cedera kepala atau resusitasi jantung > 10 menit atau operasi besar < 3minggu

4.      Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir

5.      Penggunaan streptokinase sebelumnya (5 hari sampai 2 tahun) atau riwayat alergi terhadap streptokinase

6.      Pengunaan antikoagulan

7.      Kehamilan

8.      Tukak lambung

9.      Riwayat hipertensi kronik yang berat