CATATAN HEMATOLOGI
A. MDS (Mielodisplastik Syndrome)
Etiologi: delesi 5q (terbanyak)
Ditandai dengan displasia (perubahan komposisi)
Keyword ADT : pseudopelget cell
Sel dengan bentuk seperti kacamata
Keyword BMP: ditemukan displasia
Tatalaksana MDS
Prognosis
MDS-RA : 5 tahun 9 bulan
MDS RAEB tipe 1 : 1 th 6 blan
MDS RAEB tipe 2: 10 -19 bulan
MDS RAEB T: 6 bulan
B. CHRONIC MYELOID LEUKEMIA
AML
CML terjadi akibat kelainan kromosom dalam bentuk translokasi resiprokal kromosom 9 (BCR break cluster region) dan 22 (ABL Abelson)t (9:22) q34:q11, kromosom 9 bertambah panjang lengan panjangnya, kromosom 22 bertambah pendek lengan panjangnya yang --> menyebabkan gangguan aktivitas tirosin kinase
CML--> proliferasi seri granulosit tanpa gangguan differensiasi sehingga--> semua seri granulosit dapat ditemukan seperti mieloblas, promielosit, metamielosit dst.
GK: splenomegali (95%), lema badan (80%), BB turun( 60%), hepatomegali( 50%), cepat kenyang (40%), nyeri perut (infark limpa) 30%, demam 10%
Tahapan CML
Fase kronik : blast < 10%
Fase akselerasi : blast 10-20%
Fase krisis blast : blast > 20%, klinis sudah mirip dengan acute myeloid leukemia, berupa manifestasi perdarahan
Lab:
Leukositosis, trombositosis
ADT: seluruh diferensiasi dan maturasi seri granulosit tampak
Sum sum tulang :
Selularitas meningkat akibat proliferasi dari sel.leukemia, rasio mieloid: eritrosit meningkat
Tatalakana :
- transplantasi bila usia < 60 th, ada donor cocok, risiko rendah menurut socal score
- capai Remisi
Hematologi dengan
- hidroksiurea 30 mg/kgbb/hari terbagi 2-3 dosis maksimal 2.5 gr/hri
- dihentikan bila wbc < 8000 atau trombosit < 100.000
Bila BCR ABL positif gunakan Tirosin kinase inhibitor
- imatinib mesysilate ( gleevec)
- nilotinib meyssilate ( tasigna)
- dasatinib
Indikasi penghentian Tirosin kinase inhibitor
c. POLISITEMIA VERA
Polisitemia : hb, leukosit, trombo naik, pada umumnya HB
Kriteria major :
1. kriteria hb hematokrit
- lelaki dengan Hb > 18.5--> HCT (>52%) normal Hb lelaki 14-18 gr/dl
- wanita dengan hb > 16.5 --> HCT (> 48%)
Normal hb wanita 12-16
2. Mutasi JAK 2 ( janus kinase) V617 di kromosom p9:24
Kriteria minor
1. Hiperseluler trilinear pada BMP
2. Eritropoietin subnormal
3. Hasil uji in vitro didapatkan proliferasi eritroid
Diagnosis : 2 major+ 1 minor atau (1 mayor+2 minor)
GK : cefalgia, facies phletora muka kemerahan, pusing akibat peningkatan viskositas dan Hb, stasis darah
Stasis darah --> risiko trombosis
Tatalaksana
Turunkan viskositas
Hidrasi
Tindakan --> phlebotomi dengan target HCt < 47 % pada laki laki, perempuan < 42%
Phlebotomi--> darah dikeluarkan 250-500 cc tiap 2 hari
Pada usia > 55 tahun, prinsip isovolemik, plasma darah yang keluar diganti dengan cairan pengganti plasma untuk mencegah iskemia serebral atau jantung
Efek samping : defisiensi besi
Medikamentosa--> sitoreduktan
Hidroksiurea (cytodrox) 800-1200 mg tiap 12 jam sediaan tab saat ini 500 mg+
Aspirin 80 mg/24 jam
Supportif:
Bila hiperuricemia--> allopuronol 100-600 mg
Pruritus --> antihistamin
Gastritis--> H2RA
Analgrelide --> menekan trombopooesis
Pada polisitemia sekunder misal akibat PPOK, indikasi phelobotomi bila hct> 55%
Penggunaan INTERFERON alpha
- bila hamil, gagal hidroksiurea, atau usia masih muda
- tujuan interferon: mengontrol trombositemia( trombosit > 800.000)
Dosis : 2 juta IU/sc 3 kali seminggu
D. ANEMIA
Kriteria anemia berdasarkan WHO
Laki-Laki < 12 gr/dl
Perempuan
Tak hamil < 11 gr/dl
Hamil < 10 gr/dl
Indikasi transfusi darah:
Hb< 7 gr/dl
Hb 8/9gr/dl dengan ongoing bleeding
Anemia dengan symptom sperti takikardia
Atau anemia pada penyakit jantung
Algoritme diagnosis anemia
D.1 ANEMIA HEMOLITIK
- autoimmune
- non autoimmune
D.1.1. ANEMIA HEMOLITIK
Berdasarkan suhu dia mengalami hemolisis ada 3 yaitu cold, warm, mixed
Klinis anemia hemolitik :
- anemia,ikterus
- splenomegali
Lab:
E. Thalassemia
Iron chelating agent
F. TUMOR LISIS SYNDROME
Hiperkalemia, hiperuricemia, hyperfosfatemia, hypocalcemia
Terapi
Hidrasi 2-3 liter/24jam sebelum kemo
Allopurinol 300mg/12jam
Alkalinisasi urin nabic 50-100meq/L /IV
Bila cr meningkr forced diuresis dalam 24 jam pertama dgn penambahan allopurinol 600-800 mg/hari+ alkalinisasi
Kalo oliguri --> diuretik / mannitol 12.5gr dalam larutan 20%
Hyperkalemia --> 20-30 IU dalam 200-300 ml glukosa 20% iv
Indikasi dialisis pada TLS
K> 6
Cr> 10, asam urat > 10. Fosfat > 10
Volume overload
Hipokalsemia simptomatik
Perburukan fungsi ginjal dan oliguria
G. MIELOFIBROSIS
Kriteria diagnostik:
1. Dokumenrtasi diagnosis PV sesuai kriteria WHO
2. Fibrosis SST
Histopatologik: magakariosit atipik bahkan tanpa adanya fibrosis reticulin
Kriteria minor: meningkat LDH, anemia, splenomegali
Mutasi JAK2 V617F
Terapi:
Everolimus
Inhibitor JAK 2
H. FEBRILE NEUTROPENIA
Febrile : pengukuran satu kali didpatkan suhu diatas 38.3 drjt celcius atau 2 kali pengukuran selang sejam diatas 38 drjat celcius
Neutropenia : ANC < 500, atau < 1000 dengan perkiraan ANC akan turun dibawah 500 dalam 2 hari
ANC : absolute neutrophil count
Misal kasus dengan hasil lab :
Wbc : 1000
Diff count
Neut : 30%
Limfo : 60
Eos : 4%
Bas : 6 %
Maka ANC sama dengan : 30% x 1000: 300
Memenuhi kriteria neutropenia sisa mencari kriteria febrile sehingga diagnosis febrile neutropenia bisa tegak.
Cara baca diffcount
I. HEMOFILIA
Hemofilia A (defisiensi faktor VIII)
Hemofilia B ( defisiensi faktor IX), faktor christmas
Hemofilia C ( defisiensi faktor XI)
(defek kromosom autosom 4q.32q35)
Kapan dicurigai hemofilia
- biasanya nampak saat balita yang mulai aktif bergerak (faktor trauma)
- hemartrosis (bengkak pada sendi) sendi paling sering sendi lutut dan siku
- ada trauma-->perdarahan sulit terhenti
- pada tindakan sirkumsisi--> perdarahan
- hematoma
Diagnosis:
Anamnesis+fisis+ lab
PT : normal
APTT: memanjang(ok def viii, ix, xi)
Coagulation time: abnormal
Definite diagnosis:
- pemeriksaan faktor VIII dan IX
Tatalaksana:
- hindari trauma
- bila ada rencana pembedahan maka kadar aktivitas pembekuan harus sekitar 30-35%
- sendi yang membengkak: RICE ( rest, ice, compression, elevation
- steroid prednison 0.5-1 mg/kgbb selama 5-7 hari
- analgetics
- pemberian faktor pembekuan
Pemberian faktor pembekuan
Berapa kali: ---> 3x seminggu
Dengan apa--> tergantung jenis hemofilia
- Defisiensi faktor VIII: r Faktor VIII, bila tidak ada diberi cryopresopitat ( VIII, VWF, fibrinogen)
Defisiensi faktor IX:purified F IX protrombin complex consentrat(memgandung f II, VII, IX, X)--> risiko trombosis paradoksikal dan koagulasi intravena
Kebutuhan FVIII/ FIX:
Volume plasma: 40 ml/kgbbxbb
FVIII/FIX yang diinginkan:
40 ml x( kadar faktor yang dinginkan x kadar saat ini)
Faktor yang diinginkan tergantung kondisi sbb
Obat lain:
DDAVP-- sintetik anti hormon diuretik --> merangsang peningkatan FVIII sampai 4 kali namun hanya sementara--> pada hemofilia ringan dosis 0.3mg/kgbb dalam 50% nacl selama 15-20 menit dengan lama kerja 8 jam
Anti fibrinolitik--> terutama pada kasus rkstraksi gigi karena mukosa mulut mengandung enzim fibrinolitik
Dosis:
Asam tranexamat 25mg/kgbb atau 500mg tiap 8 jam
J. Pedoman transfusi darah
K. DVT
Ku : kaki bengkak dan nyeri
Ada risk faktor trombosis: cancer, immobilisasi, penyakit trombosis
Fisis : udem tungkai unilateral, eritema, hangat,nyeri, tanda homan positif
Homan sign
Lab : D dimer
Radiologis : venografi, usg doppler, usg kompresi, venous impedance plethysmography, MRI.
DvT proksimal simptomatik USG VS venografi --> 94%
Duplex scanning paling bagus untuk proksimal
MRi --> pada ibu hamil
EMBOLI PARU
Klinis : nyeri dada mendadak, sesak napas, hemoptisis, banyak keringat dan gelisah
EKG S1,Q3,T3, CRBBB
V/Q lung scanning--> baku emas diagnosis
Didapatkan V/Q mismatch
Angiografi pulmonal: risiko alergi kontras
Bila V/Q lung scanning menunjukkan kemungkinan sedang atau rendah
Spiral CT angiography : non invasif dengan sens 95.5% dan spesif 97.6%
TATA LAKSana DVT
UFH : 80 IU/kgBB bolus lanjut 18IU/kgbb/jam selama minimal 5 hari dengan target aptt 1.5-2.5 dari nilai kontrol
Atau,
LMWH /12 jam/SC selama 5 hari
Setelah 5 hari dilanjutkan dengan warfarin drngan Target INR 2-3
Lama pemberian
Secara umum : 6 minggu hingga 3 bulan jika memiliki faktor risiko reversibel
Sedikitnya 6 bulan: bila faktor risiko tidak diketahui
Bila memiliki defisiensi antitrombin, protein c dan protein s maka : > 6 bulan
Ada kejadian trombosis berulang: seumur hidup
Trombosis pada kanker aktif : seumur hidup
L. TTP ( Thrombotic trombositopenic purpura)
F : fever
A : anemia
T : trombositopenia
R : renal disturb
N : neurologic (kejang)
Terjadi karena defisiensi ADAMTS 13 ( A disintegrin)
ADAMTS berfungsi memotong VOn willebrand factor (VWF)
Vwf itu adalah lem dari platelet, yang menghancurkan lem platelet adalah ADAMTS jadi jika ADAMTS 13 kurnag, lem makin banyak, maka makin banyak trombosit melengket satu sama lain--> terjadilah trombosis
Krna banyak trombosit yang aktif dan berlengkatan didinding pemb darah maka kadar trombosit turun--> trombositopenia
M.TROMBOSITOSIS ESENSIAL
Trombopoietin --> hormon kunci dalam diferensiasi dan proliferasi megakariosit
Trombositosis reaktif
Penyakit dasar akan merangsang peningkatan kadar trombopoietin dengan mediator berbagai sitokin diantaranya IL -6, yang selanjutnya akan meningkatkan aktivitas megakariositopoeitik memproduksi trombosit
TROMBOSIT KLONAL
Ggn pengikatan trombopoietin terhadap trombosit dan megakariosit abnormal sehingga terdapat peningkatan kadar trombopoietin bebas di plasma. Walaupun reseptor ( c-Mpl) berkurang, tetapi megakariosit menjadi hipersensitif terhadap aksi trombopoietin yang menyebabkan peningkatan megakariositopatik dan produksi trombosit
Mutasi somatik tunggal protein kinase JAK 2 terlihat bertanggung jawab terhadap berbagai gambaran trombosit esensial
Gambaran klinis
- Splenomegali (70%)
- hipertensi (30%)
- abortus spontan pada 50% perempuan dengan TE
- TE bisa mengalami transformasi ke mielofibrosis dan Leukemia mieloblastik akut
Kriteria diagnosis
Hitung trombosit > 450.000
Tidak ditemukan penyebab lain peningkatan hitung trombosit
Tidak ditemukan mielodisplasia
SST dengan
Hiperplasia megakariosit
Kriteria tambahan :
- splenomegali
- invitro : pembentukan koloni megakariosit spontan
TATALAKSANA
- hidroksiurea ---> first choice TE risiko tinggi--> jarang timbul efek samping
Dosis : 15 mg/kgbb
ES : anemia, neutropenia, jarang -->timbul ulkus pada kaki dan mulut
Perbedaan TE dan trombositosis reaktif
1. TE : penyakit dasar tidak ada, TR : ada
2. Iskemia serebrovaskuler : TE ada, TR tidak ada
3. Splenomegali: TE ya, TR tidak ada
4. Trombosit : TE abnormal, TR normal
5. SST
Jumlah Pd TE : meningkat, TR juga meningkat
Morfologi : TE giant displastik dengan peningkatan ploydy berkaitan dengan massa platelet yang besar dari debris platelet.
- Anagrelid --> menghambat proliferasi dan diferensiasi megakariosit sebagai alternatif
Dosis : 2 mg/hari ( terbagi 2-4 dosis) dan dapat ditingkatkan 0.5 mg/hari setiap 7 hari
Dosis maksimal 10 mg/hari
Anagrelid --> efek vasodilator dan inotropik positif
ES : retensi cairan, palpitasi, aritmia
Interferon alfa : pada bumil, hidroksiurea dan angrelid bersifat teratogenik
Tatalaksana berdasarkan campbell PJ dan green
Berhenti merokok, tatalaksana hipertensi, obesitas
Risiko tinggi : ada riwayat trombosis, usia diatas 60 tahun, trombosit > 1.500.000
PILIHAN tErapi :
Aspirin dosis rendah+ hidroksiurea ( anagrelide dan interferon alfa pilihan kedua)
Risiko menengah : 40-60 tahun, tanpa riwayat trombosis--> aspirin dosis rendah pertimbangkan sitoreduktif bils ada risiko kardiovaskuler
Risiko rendah : usia < 40 th tanpa risiko tinggi --> aspirin dosis rendah
M. TRALI vS TACO
N. MIELOFIBROSIS
Neoplasma mieloproliferatif ditandai fibrosis sumsum tulang, hemopoiesis ekstrameduler dengan splenomegali dan leukoeritroblastosis
KRITERIA
Mayor : perkembangan fibrosis sumsum tulang kelas 2-3 dan paling sedikit 2 kriteria minor --> hasil leukoeritroblastosis: peningkatan splenomegali dan berkembangnya lebij dari sati gejala PV dan ET,
Faktor prognostic
- trombositopenia < 100.000
- anemia < 10 gr/dl
- RBC
- usia 65 tahun
- Leukositosis > 25.000
- circulating blast > 1%
- gejala konstitusional
- butuh transfusi prc berulang
DIAGNOSIS :
Klinis, morfologis, sitogenetika, atau penilaian molekul
Lab: leukoeritroblastosis darah tepi, dakriositosis, leukositosis/trombosis, LDH meningkat, sirkulasi blast berlebihan atau sel CD34+, sST --> fibrosis
O. MULTIPLE MYELOMA
Klinis : CARI ABON
hiperCALSEMIA
RI ( Renal Insufisiensi)
A ( Anemia)
BON ( BONe lytic)
DIAGNOSIS
STADIUM
