Catatan Endokrinologi

A. INSULINOMA
 Gejala neurologis :  trias Whipple
 Lalu pada trias whipple kedua (GDS menurun)
 Liat Kadar GDS < 55 mg/dl
 Ukur insulin plasma dan C-Peptide
 Insulin > 3 mcg/ml, C peptide > 0.6 ng/mL
 Hiperinsulinemia hipoglikemia
 Skrining oral hypoglikemia dan antiisulin antibodi
 Insulinoma
 Abdominal CT atau MR
 Tumor inoperable : diaxozide 150-450mg/hari --> menghambat insulin dan merangsang proses glikogenolisis, + kombinasi natriuretik benzotiazin
 CCB : verapamil menghambat sekresi insulin
 Glukagon :  meningkatkan gula darah
 Karsinoma langerhans --> streptozokin/kemoterapi
 Multiple : enukleasi

B. HIPERKALSEMIA

CHIMPANZEES: C ( calcium supplementation), H (hiperparatiroidisme), I (Idipoatik), M (multiple myeloma), Paratiroid hiperplasia, A (alkohol), N (neoplasma),  Zolinger Elison syndrome, excecive Vitamin D and A, Sarcoidosis.

Sarkoidosis : penyakit multisistem yatng ditandai dengan granuloma non kaseosa, dengan organ paling sering terkena adalah paru-paru

Hallmark : granuloma yang terdiri dari makrofag

Bakteri resisten terhadap sel inflamasi seperti neutrofil dan eosinofil  aktivasi sel T dan makrofag IFN gamma dan TNF  granuloma
PA khas : Schaumann bodies

LoFGREN SYNDROME : trias eritema nodosum, nyeri dan hilar adenopathy bilateral.

paratiroid terkait peptida positif. Selama 24 jam pertama, pasien diterapi dengan 4 L salin normal dengan furosemide untuk diuresis.

Penyebab hiperkalsemia

Hiperparatiroid : PTH meningkat --> ekspresi RANKL --> osteoclast meningkat --> hiperkalsemia

Hiperparatioridisme primer : adenoma, hiperplasi, karsinoma kelenjar paratiroid

Hiperparatioridisme sekunder :  pada CKD  retensi fosfat --> ikatan ca dan fosfat dalam darah -->  hipokalsemia -->  PTH meningkat

Hiperparatiroidisme tersier--> perlanjutan dari hiperparatiroidisme sekunder pada CKD misalnya menyebabkan hiperplasia refrakter dari kelenjar paratiroid--> hiperkalsemia pada stadium ini tidak lagi mempan dengan calcitonin.

 Tumor ganas
Faktor lokal : tumor metastasis bersifat osteoklastik, dan faktor humoral  substansi yang dilepaskan kedalam darah mengaktivasi osteoklas
 Pemberian vitamin D dan Vitamin A dalam jangka waktu lama
 Sarkoidosis
 Hipertiroidisme  memperkuat efek kerja PTH dan efek langsung terhadap tulang
 Insufisiensi aderenall  deplesi volume  peningkatan absorbsi calsium
 Milk Alkali sindrome   peningkatan calcium dalam darah dan alkali contohnya pada mereka yang mengkonsumsi antasida dan suplemen calcium/susu

Diagnosis : periksa PTH

Tatalaksana hiperkalsemia
- Tingkatkan ekskresi calcium  rehidrasi
- Hambat resorbsi tulang  calcitonin 4 IU/12jam SC/IM dan bifosfonat  atau galium nitrat ( menghambat atp-ase pada permukaan membran sel osteoklast)
- Hambat absorbsi dari usus dengan glukokortikoid ( 20-40mg)
- Diikat dalam darah  dengan menggunakan NA-EDTA atau fosfat
- Dialisis  pilihan terakhir

C.HIPOTIROID

Penyebab : autoimun (hashimoto, atrofik),bedah, terapi I 131, kongenital, tiroiditis, obat-obatan (amiodaron, litium, interleukin), defisiensi, kerusakan hipofisis  

Gejala Klinik : mixedema pada hipotiroid  terjadi penumpukan asam hialuronat  asam hialuronat bersifat hidroskopis peningkatan ekspresi  udema

Jnatung penurunan curah jantung dan bradikardia
Saraf  anak gangguan pertumbuhan sel saraf, pada dewasa, demensia, gangguan intelektual
Saluran cerna  penurunan motilitas usus
Gonad  perempuan penurunan libido dan ovulasi
Penurunan BMR

TATALAKSANA
- Levotiroksin 1.6mcg/kgbb (100-150mcg/hari)
- < 60 th : levotiroksin 50 mcg
- Penambahan dosis 25-50mcg/hari setelah 2 bulan bila TSH tidak naik


D.  KETOASIDOSIS DIABETES DAN HHS


Status hiperosmolar hiperglikemik  : hiperglikemia, hiperosmolaritas, dan dehidrasi tanpa adanya ketoasidosis.


SHH : defisiensi konsentrasi insulin yang relatif, namun cukup adekuat untuk menghambat terjadinya lipolisis dan ketogenesis. pada SHH pasien memiliki kadar insulin yang cukup tinggi, dan konsentrasi asam lemak bebas, kortisol, hormon pertumbuhan, dan glukagon yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien KAD


KAD : hiperglikemia, asidosis metabolik, dan peningkatan konsentrasi keton dalam tubuh.  Ketoasidosis <-- kurangnya atau tidak efektifnya kerja insulin terhadap peningkatan hormon kontraregulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan)--> mempengaruhi produksi glukosa, peningkatan lipolisis, dan produksi badan keton. 

Keadaan hiperglikemia dan tingginya kadar keton --> diuresis osmotik --> membuat pasien mengalami hipovolemia dan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).

Patofisiologi

Osmolalitas darah = 2 (Na serum) + Glukosa plasma/18

Hasil laboratorium :

• Natrium : (Hiponatremia dilusional)
• Karena kadar gula dalam darah begitu tinggi--> osmolaritas dalam darah sangat tinggi--> cairan interstitiel dan intrasel bergeser ke dalam vaskuler --> dilusi natrium, Untuk setiap 100 mg/dL glukosa (jika kadar glukosa > 100 mg/dL), kadar natrium serum dapat menurun hingga 1,6 mEq/L. Ketika kadar glukosa turun, maka natrium serum dapat meningkat.
• 
  
• Kalium : Kadar kalium bervariasi. asidosis pada pasien dapat menyebabkan perpindahan kalium dari intraseluler ke ekstraseluler sehingga akan terjadi hiperkalemia.
• 
  
• Keadaan defisiensi insulin yang lama pada pasien DM membuat pasien mengalami hiperkalemia ringan yang kronik. Pada keadaan akut, pasien dapat mengalami ekskresi kalium yang berlebih melalui ginjal ataupun gastrointestinal karena kondisi diuresis osmotik, sehinggaterjadi masking effect yang dapat membuat kadar kalium dalam kisaran normal. Oleh karena itu, pada penatalaksanaan keadaan akut pasien DM, baik pada pemberian kalium maupun terapi insulin, kadar kalium harus selalu dievaluasi dengan ketat agar tidak terjadi aritmia jantung. Elektrokardiogram dapat digunakan sebagai sarana evaluasi keadaan jantung.
• Peningkatan kadar BUN, sebagai pengaruh dari keadaan dehidrasi pasien. Kadarnya harus dipantau untuk melihat ada tidaknya insufusiensi renal.
• Urinalisis : Digunakan untuk menilai adanya glukosuria atau ketosis urin. Selain itu, urinalisis juga dapat digunakan jika dicurigai terjadi infeksi pada traktus urinarius.

Tata Laksana

Tujuan dari terapi KAD dan SHH, yaitu:

1. Restorasi volume sirkulasi dan perfusi jaringan

2. Penurunan secara bertahap kadar glukosa serum dan osmolalitas plasma

3. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit

4. Perbaikan keadaan ketoasidosis pada KAD

5. Mengatasi faktor pencetus

Terapi Cairan : first step

estimasi cairan : 100 ml/kgBB dengan tujuan mencukupi volume intravaskular dan restorasi perfusi ginjal. Salin normal (NaCl 0,9%) dimasukkan secara intravena dengan kecepatan 500 – 1000 mL/jam selama dua jam pertama. Perubahan osmolalitas serum tidak boleh lebih dari 3 mOsm/jam. Namun, jika pasien mengalami syok hipovolemik, maka cairan isotonik ketiga atau keempat dapat digunakan untuk memberikan tekanan darah yang stabil dan perfusi jaringan yang baik.

Setelah volume intravaskular terkoreksi, terapi dengan normal salin sebaiknya dikurangi menjadi 250 mL/jam atau diganti dengan salin 0,45% (250 – 500 mL/jam), tergantung pada konsentrasi natrium serum dan status hidrasi pasien.

Jika kadar gula darah mencapai 250 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada SHH, penggantian cairan harus mengandung glukosa 5-10% untuk mencegah terjadinya hipoglikemia karena pemberian insulin juga akan dilakukan untuk koreksi keadaan ketonemia.

Tujuan dari terapi ini adalah untuk mengganti setengah defisit cairan selama 12 – 24 jam. Kegagalan koreksi keadaan dehidrasi dapat mengakibatkan penundaan pada koreksi elektrolit.

Terapi Insulin

Pemberian insulin dengan dosis yang kecil dapat mengurangi risiko terjadinya hipoglikemia dan hipokalemia. Fungsi insulin adalah untuk meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer, menurunkan produksi glukosa oleh hati sehingga dapat menurunkan konsentrasi glukosa darah. Selain itu, insulin juga berguna untuk menghambat keluaran asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan mengurangi ketogenesis.

Pada pasien dengan klinis yang sangat berat, reguler insulin diberikan secara kontinu intravena. Bolus reguler insulin intravena diberikan dengan dosis 0,15 U/kgBB, diikuti dengan infus reguler insulin dengan dosis 0,1 U/kgBB/jam (5-10 U/jam). Hal ini dapat menurunkan kadar glukosa darah dengan kecepatan 65-125 mg/jam.

Jika glukosa darah telah mencapai 250 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada SHH, kecepatan pemberian insulin dikurangi menjadi 0,05 U/kgBB/jam (3-5 U/jam) dan ditambahkan dengan pemberian dextrosa 5-10% secara intravena. Pemberian insulin tetap diberikan untuk mempertahankan glukosa darah pada nilai tersebut sampai keadaan ketoasidosis dan hiperosmolalitas teratasi.

Ketika protokol KAD atau SHH berjalan, evaluasi terhadap glukosa darah kapiler dijalankan setiap 1-2 jam dan darah diambil untuk evaluasi elektrolit serum, glukosa, BUN, kreatinin, magnesium, fosfos, dan pH darah setiap 2-4 jam.

Terapi Kalium

Secara umum, tubuh dapat mengalami defisit kalium sebesar 3-5 mEq/kgBB. Namun, kadar kalium juga bisa terdapat pada kisaran yang normal atau bahkan meningkat. Peningkatan kadar kalium ini bisa dikarenakan kondisi asidosis, defisiensi insulin dan hipertonisitas. Dengan terapi insulin dan koreksi keadaan asidosis, kadar kalium yang meningkat ini dapat terkoreksi karena kalium akan masuk ke intraseluler. Untuk mencegah terjadinya hipokalemia, pemberian kalium secara intravena dapat diberikan. Pemberian kalium intravena (2/3 dalam KCl dan 1/3 dalam KPO₄) bisa diberikan jika kadar kalium darah kurang dari 5 mEq/L.

Pada pasien hiperglikemia dengan defisit kalium yang berat, pemberian insulin dapat memicu terjadinya hipokalemia dan memicu terjadinya aritmia atau kelemahan otot pernafasan. Oleh karena itu, jika kadar kalium kurang dari 3,3 mEq/L, maka pemberian kalium intravena harus segera diberikan dan terapi insulin ditunda sampai kadarnya ≥ 3,3 mEq/L.

Terapi Bikarbonat

Pemberian bikarbonat pada pasien SHH tidak diperlukan, sedangkan pada KAD masih kontroversial. Asidosis metabolik berat dapat mengakibatkan kerusakan kontraktilitas jantung, vasodilatasi serebri dan koma, serta komplikasi gastrointestinal. Akan tetapi, alkalinisasi darah yang agresif juga dapat mengakibatkan hipokalemia, asidosis SSP paradoks, dan asidosis intraseluler karena peningkatan produksi CO₂.

Beberapa studi gagal memperlihatkan perbaikan keadaan dengan pemberian bikarbonat pada pasien KAD dengan pH darah arteri antara 6,9-7,1. Namun beberapa ahli tetap merekomendasikan pemberian bikarbonat pada pasien dengan pH darah <>1

Pemberian bikarbonat dapat diberikan secara bolus atau intravena dalam cairan isotonik dengan dosis 1-2 mEq/kgBB.

E. HORMOn HIPOFISIS

Hiposis terbagi dua :

Anterior.   : FLAT PIG (FSH, LH, ACTH, TSH, Prolactin, Intermediete hormon (melanokortin), GRowth Hormon)

Posterior. : ADHOC ( ADH, OCytosin)

F. CUSHING SYNDROME dan PENYAKIT CUSHING

Hiperkortikolisme, ditandai dengan efek yang timbul dari peninggian kadar kortisol dalam darah.  Sindrom cushing merupakan terminologi yang dipakak tanpa memandang penyebabnya, sementara jika penyebabnya adalah kelebihan acth dari hipofisis maka disebut sebagai penyakit cushing

ETIOloGI
80% adalah ACTH dependen/ektopic ACTH
20% ACTH non dependen ( dari adrenal, 60% adalah adenoma, 38% karsinoma, 2% hiperplasia adrenal massif (mc cune albright syndrome)

GEJALA KLINIK
Obes sentral (97%)
Moon face 89%
HT 76%

Cara memahami kelainan

1. Dimanakah Kortisol diproduksi??
Di korteks adrenal

Kelenjar adrenal/suprarenal terdiri dari 2 bagian penting yaitu korteks dan medulla

Korteks terbagi atas 3 zona yaitu
GFR --> 
G : glomerulosa : Aldosterone 
F : fasikulata.   : kortisol
R : retikularis.   : hormon sex

Jadi apa saja yang menyebabkan kortisol naik --> bila ada masalah di zona fasikulata secara khusus, korteks adrenal secara umum, misalnya didapatkan tumor pada daerah korteks adrenal yang menghasilkan kortisol berlebihan ( primer)

Namun demikian hiperkortikolism bisa terjadi dalam keadaan tidak ada masalah diadrenal dalam hal ini sekunder

Sehingga check poin terhadap hiperkortikolism

Meliputi

1. Eksekutor : korteks adrenal yang menghasilkan kortisol

2.  Regulator 1 : hipofisis anterior --> menghasilkan ACTH

3. Regulator 2 :  hipotalamus --> CRH

Jadi step pertama adalah tentukan dulu apakah temuan berdasarkan GEjala klinik ini adalah suatu sindrom cushing

Karena cushing--> hiperkortikolisme, maka harus ada bukti bahwa ini adalah hiperkortikolism

Dengan cara :

- Pemeriksaan late night kortisol saliva/plasma atau (minimal 2 kali tes)

- kortisol urin 24 jam(minimal 2kali tes) 

- pemeriksaan Deksametason suppression test 1 mg

 Ketiga pemeriksaan tersebut setara dalam dianosis sindrom cushing

- late night kortisol saliva pukul 23.00-24.00, kadar normal dibawah 145 ng/dl, lebih dari 145 adalah nilai positif

- DST 1 mg dilakukan pada pukul 23.00-24.00 lalu diikuti dengan pemeriksaan kortisol puasa pada pukul 08.00-09.000 hari berikutnya bila positif maka didapatkan kadar kortisol> 50 ng/dl

Bila didapatkan hasil positif maka tegaklah suatu sindrom cushing

2. Langkah kedua adalah memeriksakan ACTH

Atas dasar gambar berikut.

Secara fisiologis bila kortisol naik maka umpan balik negatif ke atas sehingga CRH dan ACTH akan turun 

Sebaliknya bila kortisol rendah maka CRH Dan ACTH akan meningkat untuk stimulasi adrenal

Beratti dapat disimpulkan bahwa masalah kortisol meningkat dapat diakibatkan oleh

1. Masalah adrenal konsekuensinya harusnya ACTH turun (ok umpan balik negatif harus jalan namun meskipun ACTH sudah turun pada akirnya kortisol tetap tidak turun

2. Masalah di sentral ACTH yang dikontrol CRH yang menstimulasi adrenal

Sehingga atas dasar itu cek dulu ACTH

A. Bila ACTH < 10 pg/dl maka pasti penyebabnya bukan dari ACTH atau disebut ACTH independen, dan konsekuensi diagnosisnya adalah  nomor 1 yaitu Adrenal

Maka plan selanjutnya adalah pencitraan adrenal (CT/MRI), bila ada lesi adrenal

---->

 kemungkinan

- adenoma adrenal atau karsinoma atau suatu ACTH independent macronodular adrenal hyperplasia (AIMAH)

Bila tidak ada lesi adrenal ---> primary pigmented nodula hiperplasia (PPNAD)

Bila ternyata didapatkan lesi bilateral--> adrenal venous sampling untuk membedakan sumber utama hipersekresi kortisol sehingga membantu bagian mana yang akan diangkat oleh dr bedah

B. Bila kadar ACTH melebihi/menetap 15 pg/dl maka itu adalah ACTH dependen

Oleh karena ACTH ternyata bisa dihasilkan oleh hipofisid dan ektopik (misal tumor paru menghasilkan ACTH)

Bisa dilanjutkan dengan DST 2 mg bila ACTH turun maka sumber ACTH Meningkat berasal dari hipofisis oleh karena ternyata DST 2 mg adalah dosis suprafisiologis yang mampu menekan produksi ACTH meskipun sumbernya adalah tumor hipofisis yang menghasilkan ACTH

Sehingga langkah selanjutnya adalah MRI hifofisis

Bila hasil tidak konklusif maka dilakukan  BIPSS ( bilateral inferior petrosus sinus sampling)

3. Bila ACTH tetap meningkat meskipun dengan DST 2 mg maka kemungkinan suatu ektopik acth paling sering tumor paru

Sehingga screening selanjutnya adalah CT scan paru

Penyebab ectopic ACTH ( bronchial carcinoid, islet cell cancer, NSclc, feokromositoma, carcinoid gastrointestinal)

Tatalaksana

Pada saat tegak suatu sindrom cushing sambil mencari penyebab sebaiknya diberikan anti steroidogenesis (ketokonazole, metirapon dll)

Pasien sindrom cushing rentan terkena infeksi pneumocystic carinii sehingga diberikan kotrimoksazole

KOMPLIKASI --> HT, gangguan toleransi glukosa,osteoporosis, risiko KV, infeksi dan sepsis

G. NEOPLASMA ENDOKRIN MULTIPEL
MEN type 1 --> PAPI PANIC ( PArathyroid, PItuitary dan PANcreatic ISlect Cell

MEN type 2a ->  PAMPERS --> Parathyroid, Medullary tyroid, PhEocRomoSitoma)

MEN type 2b --> MUMPS --> mucosal neuroma, Medullary tyroid, Pheocromositoma.

Cara hapal

MEN 1 : 3P

MEN 2a : 2P+1 M

MEN 2b: 1P+ 2 M

H. TUMOR HIPOFISiS

Terbagi 2 yaitu : functioning dan non functioning

Adenoma hifofisis--> makroadenoma (> 1cm) dan mikroadenoma (< 1 cm)

Pemeriksaan histopatologi dengan IHC
85-95% tumor hifofisis adalah functioning yang terdiri dari
- prolaktinoma (60%)
- tumor yang memproduksi GH(20%) dan ACTH(10%)
-  TSH (kecil)

Morbiditas akibat produksi berlebih hormon tertentu atau defisit hormon tertentu.

Mikroadenoma --> morbiditas akibat sekresi hormon yang berlebih
Makroadenoma--> disabilitas akibat massa tumor misalnya hemianopsia bitemporal, ketidakseimbangan hormonal

Gejala klinik.
Tergantung  dri
- kelebihan atau kekurangan hormon tertentu
- efek mass--> nyeri kepala, ggn visus

Diagnosis --> MRI hipofisis (accurasi 100%), CT scan (50%)
Angiografi serebral bila ada lesi vaskuler

TATaLaksana 
- medikamentosa -->bromokriptin dan analog somatostain
- prolaktinoma --> cabegroline 5 mg
- bedah bila ada defek lapang pandang

I. NODUL TIROID

J. Hipotiroid

Causa : 

autoimmun( hashimoto)--> infiltrasi limfosit ke dalam jaringan kelenjar tiroid--> rusak --> folikel pecah--> tiroksin lepas masuk sirkulasi --> hipertiroidisme, lalu setelah sekian lama terjadi fibrosis--> hipotiroid.

Patfis : aktifasi CD4, CD8, linfosit B--> pelepasan perforin,--> apoptosis

Pasca pembedahan tiroid

Pasca terapi I 131( ablasi)

Congenital hipotiroid

Tiroiditis ( misal akibat virus)

Obat obatan : amiodarone, litium, Interferon alpha 

Kekurangan asupan iodium

Gejala

Otak--> penurunan intelektual, ggn memori, letargia, depresi
Kulit-->penumpukan asam hialuronik( higroskopis)--> peningkatan cairan--> myxedema.
Jntung-->penurunan CO, bradikardia
Tidak tahan dingin
Menoragia

Tatalaksana
Pada dewasa tanpa peny jantung dan pemb darah dimulai dosis rendah 50 ug/hr
Tambah dosis 12.5-25ug tiap 2 bulan bila TSH belum normal, bila TSH turun sampai dibawah normal maka turunkan 12.5-25 ug

Pada hipotiroid subklinis : bila TSH > 10 mU/l bisa diberikan terapi

Bila TSH meningkat lebih dari 3 bulan

Bila TPO ab positif karena cenderung trrjadi hipotiroid subklinis

Pada lansia, peny jantung dosis 12.5 ug

Pada kehamilan--> tidak boleh hipotiroid terutama trimester 1 ok mengganggu pertumbuhan otak janin

K. Insufisiensi Adrenal

- Addison syndrome--> insufisiensi adrenal primer

- insufisiensi adrenal sekunder

K.1 Addison

Penyebab paling banyak: adrenalitis autoimmun (70% kasus)
Bila mengenai banyak kelenjar diagnosis menjadi autoimmune poliglandular syndrome
(APS) --> ada dua tipe --> APS tipe 1 atau autoimmune poliendocrinopathy candidiasis displasia (APECED)

APS tipe 2 : penyakit Addison, tiroid autoimun, DM dan hipogonadisme

INFEKSI
Causa : TB, jamur (histoplasmis, criptococcus), citomegalovirus, HIV
hIV bisa menyebabkan gagal adrenal

Acquire Primary Adrenal Insuffisiency
Nekrosis adrenal akibat perdarahan intraadrenal harus dipertimbangkan pada sakit berat, infeksi, trauma/koagulopati

Bila karena meningokokkus disebut sebagai Waterhouse-Friedrichsen syndrome

INHErited primary adrenal insufisiensi
aDrenal hypoplasia kongenital : x linked, hipogonadisme, hipogonadotropik


Penyebab

Algorithme diagnosis

K.2. Krisis Adrenal

Insufisiensi adrenal primer berarti
Masalahnya di adrenal, sebelumnya telah dijelaskan bahwa
Adrenal terdiri dari
Korteks --> G (aldosterone), F( kortisol), R ( sex hormon
Medulla---> dopamin, NE dan Epinefrin

Insufisiensi meneyebabkan defek korteks dan medulla. sehingga defisiensi aldosteron ,kortisol, sex hormon, NE dan Ep

Defek aldosteron--> ggn retensi na--> hiponatremia
Defek kortisol--> defek gluconeogenesis--> hipoglikemia
Defek sex --> ggn libido
Defek NE dan E --> hipotensi

Maka tanda yang akan didapatkan pada insufisiensi adrenal adalah hipoglikemia, hipotensi, hiponatremia

K.2. Insufisiensi Adrenal sekunder

Misal pada orang dengan terapi glukokortikoid dari luar lalu tiba tiba dihentikan

Terapi glukokortikoid menekan HPA aksis dengan akibat atrofi adrenal yang berlangsung berbulan bulan setelah glukokortikoid dihentikan

Atropi adrenal harus diantisipasi bila minum steroid dengan dosis ekuivalen lebih 30 mg hidrokortison perhari ( 7.5mg/hr untuk prednisolon, atau diatas 0.75 mg untuk deksa) selama lebih 3 minggu

Bila prednisolone diberikan 5 mg malam hari dan 2.5 mg pada pafi hari, akan terjadi supresi HPA yang lebih besar dibanding dengan pemberian 2.5 mg pada malam hari, 5 mg pagi hari

TATALAKSANA Insufisiensi Adrenal
- hidrokortison dengan dosis sekitar 20-30 mg

Tatalaksana krisis adrenal

IPD
Penggantian glukokortikoid serta sodium dan air
Dosis : hidrokortison 100mg bolus lanjut 10mg per jam, setelh 24 jam pertama dosis diturunkan menjadi 50 mg IM tiap 6 jam kemudian peroral 40 mg pada pagi hari dan 20mg pada jam 18.00, yang segera diturunkan menjadi 20 mg pagi dan 10 mg pada jam 18.00

Target kortisol diatas 830 atau 30 ug/dl

Vasokonstriktor pada keadaan ekstrim

L. DIABETES INSIPIDUS

Syarat dia harus poliuria, objektifnya diatas 3 L/24 jam

Mengapa poliuria pada diabetes insipidus?

Karena ADH tidak ada/defisit ( central DI) atau dia ada namun tak bisa bekerja (nefrogenik)

1. Jadi pertama
Harus kenal dulu ADH, dimana dia dihasilkan, dimana bekerja, bagaimana dampak kerjanya

Jadi dari gambar ini dipahami bahwa ADH dengan nama lain AVP (arginin vasopressin) dihasilkan di hipotalamus lalu di transport ke lobus posterior hipofisis, menunggu umpan untuk disekresi di sirkulasi
Dari sini dipahami bahwa defisit ADH bila ada yang mengganggu produksi, transmisi dan penyimpanan, dalam hal ini contohnya adalah trauma kepala, akibatnya terjadi defisit ADH
( masalah pertama) --> dikenal sebagai central DI

2. Masalah berikutnya ternyata adalah meski ADH ada maka harus ada jaminan bahwa ADH dalam sirkulasi sampai ditempat kerja dan harus dipastikan bahwa dia bekerja ditempat kerjanya
Berikut tempat kerja ADH

Jadi ADH/AVP harus sampai ditempat tujuannya dengan selamat dan diterima bekerja di tubulus distal

3. Pertanyaan : apakah ada yang bisa mengganggu shingga ADH tidak selamat sampai tujuan?

Jawab ada yaitu oxitosinase oleh karena juga bersifat vasoppressinase --> merusak AVP/ADH, apakah oksitosin jahat jawabannya iyya dari sudut pandang ADH/AVP, tetapi bila dilihat ternyata oksitosin adalah hormon yang merangsang uterus berkontraksi pd ibu hamil menjelang persalinan, namun pada trimester 1 dan 2 dan sebelum akhir trimester ketiga oksitosin harus dihancurkan agar tidak menyebabkan kontraksi sebelum waktunya, sehingga peran oksitosinase (prnghancur oksitosin) yang dihasilkan oleh plasenta sangat penting
Kesimpulan bahwa pada ibu hamil sering terjadi diabetes insipidus karna mekanisme diatas

4. Dan terakhir ADH meski telah aman sampai di tempat kerjanya di tubulus distal,  maka tempat kerja harus menerima dia dengan lapang dada agar bisa bekerja, bila ada resistensi maka inilah yang disebut sebagai diabetes insipidus nephrogenik

MEMAHAMI APA KERJA ADH
Apalah arti sebuah nama kata william shakespare tapi pada DI nama menandakan apa pekerjaanya

ADH : anti diuretik hormon, berarti mencegah orang diuresis

Sederhananya : saat anda berada di cuaca terik seperti sekarang ini, maka hal pertama yang dilakukan oleh osmoreseptor di hipotalamus adalah pelepasan ADH, dan merangsang pusat haus, ADH lepas kencing jadi pekat/ berkurang, sambil menunggu lepasnya dahaga, setelah dahaga lepas, maka osmoreseptor akan mengurangi ADH sehingga kencing kembali jernih dan tidak pekat

Lebih sederhana lagi
ADH memekatkan urin, meningkatkan volume dalam darah
Bila ADH tak ada/tidak bekerja maka urin
Banyak, volume plasma berkurang
Atas dasar itulah mengapa terjadi poliuria, poliuria berarti zat terlarut dalam urin mengalami dilusi--> osmolaritas urin menurun--> berat jenis urin turun

Sebaliknya dalam darah makin pekat, karenanya di sensor sebagai dehidrasi yang berakibat pada  aktivasi pusat haus--> polidipsi

Maka berawal dari poliuria

DIAGNOSIS

Tatalaksana

M.  HIPERALDOSTERONISM

Primer

Sekunder

Lagi lagi kunci untuk memahami ini adalah seperti orang PDKT

1. Siapa dia

2. Dari mana asalnya

3. Dimana dia bekerja

4. Bagaimana cara dia bekerja

5. Siapa saja yang mengatur kehidupannya

1. Aldosteron --> mineralokortikoid

2. Dari mana asalnya --> jalan, lorong, kecamatan, kabupaten

Kelenjar adrenal, di daerah korteks, di zona glomerulosa

3. Tubulus distal dan kolektivus

4. Reabsopsi natrium, ekskresi kalium

Bagaimana bila berlebih, --> reabsorbsi natrium meningkat, ekskresi kalium meningkat --> 

Dalam darah : hipernatremia, hipokalemia, garam identik drngan Hipertensi

Jadi keyword untuk hiperaldosteronism tanpa memandang primer or ssekunder adalah

" HIPERTENSI HIPOKALEMIA. Dan pada umumnya datang dengan hipertensi refrakter

5. 

Kasus  satu : ibu renin adalah  istri kedua pak aldo yang tinggal di rumah berbeda, setiap kali ibu renin datang ke rumah  pak aldo, pak aldo akan keluar rumahnya jadi semakin sering ibu renin datang ke rumah pak aldo, pak aldo akan sering keluar rumah --> hiperaldosteronisme sekunder ( krna yang memaksa pak aldo keluar bukan orang dalam rumah (istri pertamanya))

Jadi pada secondary aldosteron pengaruh ibu renin tinggi, pak aldo makin sering keluar rumah ketemu di pertigaan

So--> high aldosterone, high renin

Kasus kedua : karena ketahuan istri pertama, bahwa pak aldo selalu menuruti apa kata ibu renin, maka istri pertamanya marah sehingga, setiap kali istrinya berada dalam rumah pak aldo akan keluar rumah

Inilah yang terjadi pada tumor adrenal, tumor adrenal yang menyebabkan tn aldosteron sering keluar rumah --> hiperaldosteron, karna masalahnya ada di dlam rumah sendiri maka disebut primary hyperaldosteronism

So low renin, high aldosteron

DIAGNOSIS

TATALAKSANA

 N. REFEEDING SYNDROME

Sekumpulan gejala akibat pengenalan nutrisi secara cepat pada pasien dengan poor intake sebelumnya.

Pada malnutrisi atau starvasi terjadi proses peningkatan hormon kontrainsulin sehingga terjadi katabolisme protein, glucoeogenesis, glikogenolisis dan kadar insulin akan turun pada akhirnya akan terjadi deplesi.

Saat diberikan nutrisi maka akan terjadi perpindahan status dari katabolisme ke anabolisme yang ditandai dengan peningkatan kadar insulin secara cepat

Peningkatan insulin secara cepat menyebabkan uptake K, Mg, fosfat terjadi secara cepat sehingga terjadi hipokalemia,hipomagnesemia, dan hipofosfatemia, defisiensi thiamin

Jadi pada keadaan refeeding syndrome --> kadar fosfat, Mg, kalium rendah ok peningkatan produksi insulin.

O. Pemilihan obat antidiabetik oral pada gangguan ginjal

P. Pheokromositoma

Adalah tumor yang berasal dari sel kromafin dari kelenjar adrenal  

phaios (gelap ), chroma (warna), kytos (cell), dan oma (tumor)

Lagi lagi harus tau apa itu 

Kromafin sel, kromafin sel adalah sel yang terdapat di medulla adrenal berfungsi untuk menghasilkan katekolamin

Jadi bila ada penyusup dalam medulla seperti tumor maka pasti medulla akan aktif menghasilkan katekolamin

Genetik :  VHL, RET, and NF1. 

Protein RET adalah reseptor tirosin kimase yang berperan dalam perkembangan neuron simpatik. Feokromositoma terkait dengan MEN II karena mutasi dari RET onkogen.

GK: triad palpitasi, headache, hiperhidrosis

Terapi :

Operasi

Sebelum.operasi -->kontrol tekanan darah memakai alpha bloker dan beta bloker

O. AcROMEGALI

P. Obat penurun lipid, jenis, cara kerja, dosis dan efek samping

P.1. Bile acid sequesteran

Mekanisme : hambat sirkulasi enterohepatik asam empedu: meningkatkan sintesis asam empedu dan reseptor LDL

Menurunkan LDL c 20-30% meningkatkan HDL dan TG

Dosis : kolestiramin 8-12gr/2-3x pemberian, kolestipol 10-15gr/2-3x

Efek samping : PERTAMINA --> perut tidak enak, nausea

HMG COA REductasse ( statinn)

 Mek : menurunkan sintesis kolesterol dan menaikkan reseptor LDL

Dosis :

Lovastatin : 10-80 mg

Pravastatin : 10-40 m

Simvastatin : 5-40 mg

Fluvastatin: 20-40 mg

Atorvastatin : 10-80 mg

Rosuvastatin :10-20mg

ES : ggn fungsi hati dan otot

Derivat asam fibrat :

Mek : meningkatkan LPL dan hidrolisis TG, menurunkan sintesis VLDL
Meningkatkan katabolisme LDL
Dosis : gemfibrozil 600-1200mg
             Fenofibrat 160mg
ES : mual, ggn fungsi hati, miositis

Asam nikotinik 
Mekanisme: menurunkan sintesis VLDL dan LDL
Niasin : 50-100mg /3 kali
ES: flushing, takikardia, gatal, mual

Ezetemibe : menurunkan kolesterol di usus halus
Dosis : 10 mg/hari
ES: SAPRIADI ( sakit kepala, nyeri perut, diare)

Asam lemak omega 3: menurunkan sintesis VLDL
ES : mual

Q. OSTEOMALACIA
Kelainan akibat tidak sempurnanya mineralisasi tulang baru yang masih dalam bentuk osteoid pada tempat turnover tulang

ETIOLOGI
1. Defisiensi atau disfungsi vitamin D
2. Defisiensi fosfat
3. Asidosis
4. Kelaianan mineralisasi lainnya

Gejala dan tanda :
Nyeri tulang dan kelemahan otot pada 84% pasien, tulang rapuh, patah tulang

Diagnosis :
Radiologic : looser zone

Tampak garis fraktur
Biokimia :  fosfat menurun dan alkali fosfat meningkat
Pemeriksaan 25 OH - D bermanfaat untuk mengetahui kekurangan vitamin D
Gambaran lab paling sering :
- ALP meningkat
- po4 dan kalsium turun
- kadar 25 OH D kurang dari 15 ng/mL pada 100% kasus

Tatalaksana:
1. Kalsitriol atau alfacalcidol, vitamin D 1000-2000 IU/hari
2. Pada kondisi malabsorbsi: vit D  50.000 / 1-3 kali dalam seminggu

R . PAGET
Nama lain : osteitis deformans
Terjadi akibat kerusakan fokal metabolisme tulang dimana terjadi peningkatan remodelling semua elemen metabolisme tulang ( resorpsi, formasi, dan mineralisasi)

Fase penyakit paget
CORET:  fase osteoclast meningkat dan REsorpsi Tulang
LIBAS :fase osteoLItik dan BlAStik
PELAKOR :  fase penebalan kortek ( burn out phase)

Etiologi : tidak diketahui pasti tetapi diduga genetik dan infeksi virus
Antigen: HLA Dqwl
Gen : TNFRSF11B

Diagnosis :
- ALP dan Kalsium

Gambaran radiologi
Tampak sebagai osteoporosis sirkumskripta

Manifestasi Biokimia
Kadar ALP meningkt secara bermakna pada pasien dengan penyakit paget krna peningkatan aktivitas osteoblastik yang dikombinasi oleh kerusakan tulang

Kadar kalsium dan fosfat umumnya normal

Indikasi terapi PAGET
- Nyeri
- hiperkalsemia
- fraktur
- gagal jantung High output
- keterlibatan tulang tengkorak
- kelemahan neurologi
- Penyakit Periartikuler
- pencegahan progresivitas

Terapi
RAIZ

Risendronat 30 mg/hari untuk 2 bulan
Alendronat 40mg/hari selama 6 bulan
Ibandronat 2.5 mg/hari atau 150mg/bulan
Zolendronat 5mg IV selama 15 menit
Kalsitonin 100 U sc/hri untuj 6-18 bulan

S. OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Ingat saja : sree devi (film india jaman 90 an) > matanya berubah jadi biru kalo mau jadi ular

Ada IV tipe :

Tipe 1 : paling sering, dominan autosomal, postur pendek, sklera biru
Tipe 2 : fatal, janin meninggal dalam rahim, ada fraktur intrauterine, fraktur iga multipel, mata biru
Tipe 3: deformitas tulang, kifoskoliosis, pendek, patah tulang, gangguan pendengaran, mata biru
Tipe 4 : mirip tipe 1, jarang ditemukan, bedanya mata tidak biru

T. OSTEOPOROSIS
Ada 2 : primer dan sekunder
Primer : penyebab tak diketahui
Osteoporosis tipe 1 ( osteo post menopause)
Osteoporosis tipe II ( osteoporosis senilis)

Kapan curiga osteoporosis?
- patah tulang akibat dicubit (trauma ringan)
- tubuh tambah pendek, kifosis dorsal
- secara kebetulan ada gambaran radiologik khas

Fisis:
 Kifosis dorsal atau gibbus ( dowagers hump)
Protuberansia abdomen
Spasme otot paravertebra
Kulit tipis ( Mc conkey sign) Sekunder: penyebab diketahui

Dowagers sign sebagai berikut

Pemeriksaan lanjutan

Kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor dalam serum, kalsium urin, fosfat urin, osteokalsin serum

Untuk menentukan turnover tulang : Bone alkali phospatase (BSAP), osteokalsin, procollagen type 1c - propeptide dan procollagen type 1 N propeptide

ALP -- dihasilkan oleh hepar, tulang, ginjsal dan plasenta sehingga tidak spesifik, maka ada marker disebut bone spesific alkaline phospatase (BAP)

Osteokalsin dihasilkan oleh osteoblas atas pengaruh vitamin D

Pemeriksaan BMD

- single photon absorpsimetri

- single energy x ray absorptiometri

- dual photon absorpsiometri

- dual energy X ray absorpsiometri

-  quantitative CT

Kelompok kerja WHO menilai densitometri

T score

- diatas min 1SD: normal

- -1 sampai -2.5 SD: osteopenia

- kurang dari -2.5 : osteoporosis

- kurang dari -2.5 + fraktur : osteoporosis berat

Risendronat 30 mg/hari untuk 2 bulan
Alendronat 40mg/hari selama 6 bulan
Ibandronat 2.5 mg/hari atau 150mg/bulan
Zolendronat 5mg IV selama 15 menit, bila karna keganasan maka 4 mg/drip tiap 3-4 minggu misal pada MM

Kalsitonin 100 U sc/hri untuj 6-18 bulan

Raloksifen ( anti estrogen) --> 60 mg/hari
Strontium ranelat --> meningkatkan kerja osteoblas dan menghambat osteoklas
Dosis : 2 gr/hari diberikan malam hari sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan

Pembedahan: bila terjadi fraktur

U. OSTEOPOROSIS AKIBAT GLUKOKortikoid (GIOP)

2.5-7.5 mg setelah pemakaian 3-6 bulan
Kehilangan massa paling sering  panggul dan tulang belakang
Pencegahan : stop smoking, latihan fisik, asupan kalsium 1000-1500 mg/hari
Asupan vitamin D: 800-1000 IU/hari

V. PENYAKIT ARTERI PERIFER

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Liat komorbid : dislipidemia, merokok,  riwayat PJK, DM, HT

Fisis : inspeksi, palpasi, auskultasi

Penunjang : ankle brachial index, garpu tala, CT angiography, MRI, angiography


Tatalaksana :
Umum : modifikasi gaya hidup, berhenti merokok, olahraga teratur 30 menit/hari, normalisasi indeks massa tubuh, diet

Farmakologis
Statin : target LDL< 100 mg/dl bila perlu 70mg/dl
Anti platelet : aspirin 75-150 mg/dl
Anti hipertensi : ACE dengan target < 130/80mmhg--> menurunkan insidens kardiovaskuler
Penyekat Beta kontraindikasi PAP bawah

ABI

VI. Amenorea
Primer
Definisi :1. 14 tahun belum haid, pertumbuhan sex sekunder tidak adekuat
2. 16 tahun belum haid, meskipun tanda sex sekunder ada

Sekunder: pernah haid, namun sekarang tidak haid selama 3 bulan berturut turut atau 6 bulan pada perempuan yang sebelumnya memiliki siklus haid normal

VII. Obesitas

VIII. HYPErtiroid

 Viii.1 plummer disease

VIII.2. Thyroiditis

- nyeri ---> tiroiditis subakut, suppurative tiroiditis
- tanpa nyeri --> manifestasi utamanya disfungsi tiroid dan goiter tanpa adanya bukti klinis inflamasi
Contoh : painless thyroiditis dan riedel tiroiditis ( fibrous)